Dentalimplantate
3. Januar 2007, Neue Zürcher Zeitung
Ein strahlendes Lachen mit künstlichen Zähnen
Neue Materialien und Knochenaufbaumethoden in der zahnärztlichen Implantologie
Die Fortschritte in der Implantologie haben dazu geführt, dass der Zahnverlust an Schrecken verloren hat. Mit Hilfe moderner Zahnimplantate und Knochenaufbaumethoden lassen sich heute selbst schwierige Gebissdefekte korrigieren.
Makellose, in Reih und Glied stehende Zähne galten seit je als Schönheitsideal. Ein intaktes Gebiss ist aber nicht nur aus ästhetischen, sondern auch aus funktionellen Gründen von grosser Bedeutung. Denn fehlende Zähne und wackelnde Prothesen können die Nahrungsaufnahme erschweren und ausserdem beim Sprechen hinderlich sein. Darüber hinaus führen solche Defekte zum Abbau des betroffenen Kieferknochens, da unbelastetes Knochengewebe dem Körper überflüssig erscheint und deshalb abgebaut wird.
Verankerung im Kiefer
Vor diesem Hintergrund stellen die modernen Zahnimplantate zweifellos einen grossen Gewinn dar. Hiermit ist es nämlich möglich, sowohl einzelne Zähne als auch ganze Prothesen fest im Kiefer zu verankern. Da der Knochen dadurch wieder mehr beansprucht wird, lässt sich der Verlust an Knochenmasse zudem in gewissen Fällen aufhalten. Als Implantat bezeichnet man übrigens nur jenen Teil des künstlichen Kauwerkzeugs, der den äusserlich sichtbaren Zahnbereich - die Krone - im Kiefer festhält und funktionell somit der Wurzel eines natürlichen Zahns entspricht (siehe kleines Bild und Kasten).
Die modernen Implantate sind das Ergebnis einer langen, durch etliche Rückschläge gekennzeichneten Forschungstätigkeit. Auf dem Weg dorthin wurden verschiedene Materialien und Implantatformen getestet, von denen die meisten den Praxistest allerdings nicht bestanden haben. Dass Titan schliesslich alle seine Mitstreiter ausstechen konnte, liegt an der hohen mechanischen Stabilität und der guten Gewebeverträglichkeit dieses Metalls. So vermag Titan einerseits hohen Druckbelastungen standzuhalten und hat andererseits den Vorzug, praktisch keine allergischen Reaktionen auszulösen. Aus diesem Grund erfreut sich der Werkstoff auch in anderen medizinischen Bereichen, etwa in der Orthopädie für den Gelenkersatz, grosser Beliebtheit.
Die am häufigsten eingesetzten Implantate besitzen die Form einer zylinderförmigen Schraube und werden mit Hilfe spezieller Bohrgeräte im Kiefer versenkt. Darüber hinaus gibt es noch einige weitere Systeme, etwa blattförmige Implantate. Im klinischen Alltag spielen diese Modelle allerdings eine untergeordnete Rolle, da sich die zylindrischen Implantate erfahrungsgemäss am besten in den Knochen integrieren. Was das Angebot an Implantaten angeht, können sich Zahnärzte wahrlich nicht über eine zu geringe Auswahl beklagen. Denn der verbreitete Wunsch, bis ins hohe Alter jugendlich auszusehen, hat die Industrie stark beflügelt. Laut Christian Ramel vom Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Universität Zürich (ZZMK) sind derzeit etwa 1500 unterschiedliche Implantattypen allein der grösseren und bekannteren Hersteller auf dem Markt. Um diese Zahl ins richtige Licht zu rücken: An den grossen Zahnkliniken kommt man in aller Regel mit 2 oder 3 Implantattypen in jeweils unterschiedlichen Grössen aus.
Neuartiger keramischer Werkstoff
Doch nicht immer genügt der Werkstoff Titan den gestiegenen Ansprüchen an die moderne Zahnmedizin. So kommt es gelegentlich vor, dass die gräuliche Farbe dieses Metalls durch das Zahnfleisch hindurchschimmert. Störend sei dies jedoch meistens nur, so erklärt Ramel, wenn das Implantat im vorderen Mundbereich liege und der Betroffene sein Zahnfleisch beim Lachen entblösse. Aber auch aus ganz anderen Gründen stösst der altbewährte Werkstoff gelegentlich an seine Grenzen. Wie Christoph Hämmerle, der Direktor der Klinik für Kronen- und Brückenprothetik am ZZMK, anmerkt, lehnen viele Patienten eine Implantation von metallhaltigen Materialien grundsätzlich ab. Eine Alternative stellt in solchen Fällen der keramische Werkstoff Zirkonoxid dar.
Dieser von dem Element Zirkonium abstammende Stoff besitzt die gleiche Gewebeverträglichkeit wie gewöhnliche Zahnkeramik, ist jedoch vergleichsweise widerstandsfähiger. In der rekonstruktiven Zahnmedizin wird Zirkonoxid ausserdem wegen seiner weissen Farbe geschätzt und inzwischen in zunehmendem Mass anstelle von Titan eingesetzt. Inwieweit es ebenso haltbar ist wie das altbewährte Metall, lässt sich derzeit noch nicht abschätzen. Um zirkonoxidhaltigen Zahnersatz herzustellen, bedarf es zudem aufwendiger Apparaturen. Die dabei anfallenden hohen Kosten sind ein wesentlicher Grund, weshalb der neuartige Werkstoff bis anhin erst zurückhaltend verwendet wird.
Wie einige grössere Studien ergeben haben, liegt die Zehnjahres-Erfolgsrate einer Versorgung mit Zahnimplantaten bei rund 95 Prozent - zumindest an erfahrenen Kliniken; Untersuchungen, die auch die Patientenzufriedenheit berücksichtigt haben, kommen demgegenüber auf einen etwas geringeren Anteil. Wie lange die künstlichen Zahnwurzeln insgesamt halten, lässt sich aufgrund des Mangels an einschlägigen Daten zwar noch nicht sagen. Einzelne Erfahrungsberichte legen aber den Schluss nahe, dass sie - einmal eingewachsen - dauerhaft Bestand haben dürften. Andererseits gibt es auch Patienten, bei denen der Eingriff nicht gelingt. Wie man inzwischen weiss, ereignen sich die meisten Fehlschläge innerhalb der ersten Wochen und Monate nach der Operation, wenn die künstliche Wurzel noch nicht in ihre Umgebung integriert ist.
Schon seit Jahren suchen Wissenschafter daher nach Wegen, wie sich der Prozess der Einheilung beschleunigen lässt. Eine wichtige Rolle scheint dabei die äussere Beschaffenheit des Implantats zu spielen. Wie Jens Fischer von der Klinik für Kronen- und Brückenprothetik am ZZMK erklärt, wachsen Implantate mit gezielt angerauter Oberfläche rascher ein als solche mit glatter Struktur. Daneben gibt es eine Vielzahl weiterer Faktoren, die den Heilungsvorgang beeinflussen. Laut Ann Wennerberg vom Department für Biomaterialien an der Universität in Göteborg (Schweden) zählen hierzu insbesondere die chemischen und physikalischen Eigenschaften der Implantatoberfläche, etwa die Benetzbarkeit mit Wasser. Hydrophile, also Wasser anziehende Aussenschichten begünstigen demnach das Knochenwachstum, während Wasser abweisende Strukturen das Gegenteil bewirken. Ob darüber hinaus auch die Anwendung bestimmter Wachstumsfaktoren den Heilungsprozess beschleunigt, wie einige Beobachtungen nahelegen, kann man noch nicht abschliessend beantworten.
Aufbau des geschrumpften Knochens
Um mit einer künstlichen Zahnwurzel versorgt werden zu können, muss der Patient über genügend stabile Knochensubstanz verfügen. Ideale Behandlungsbedingungen sind im Praxisalltag jedoch eher die Ausnahme, wie Ramel hervorhebt. So gebe es etliche Patienten, bei denen sich der Kieferknochen - etwa aufgrund eines unbehandelten Zahnverlusts oder einer chronischen Entzündung des Zahnbetts (Parodontitis) - bereits stark zurückgebildet habe. Auch unfallbedingte Kieferverletzungen könnten die Verankerung des künstlichen Zahnersatzes erheblich erschweren. In solchen Fällen behilft sich der Implantologe vielfach mit der Transplantation von körpereigenem Knochen oder mit aus Tieren gewonnener oder synthetisch hergestellter Knochensubstanz.
Ein weiteres, in der Implantologie aber seltener verwendetes Verfahren ist die sogenannte Distraktionsosteogenese. Dabei wird der zu vergrössernde Knochen gespalten, die beiden Hälften in eine Art Schraubstock gespannt und über Wochen bis Monate langsam auseinandergezogen. Zwischen den Knochenstücken bildet sich dann zunächst Bindegewebe, das mit der Zeit immer mehr verknöchert. Aussichtsreich scheint zudem die lokale Anwendung eines bestimmten menschlichen Eiweissstoffs (rhBMP-2) zu sein, der das Knochenwachstum auch natürlicherweise anregt. Dieses Protein wird bereits seit Jahren erfolgreich in der orthopädischen Chirurgie eingesetzt. Da eine Einzeldosis mehrere tausend Franken kostet, kommt eine routinemässige Anwendung in der Zahnmedizin jedoch kaum in Betracht.
Kooperation des Patienten entscheidend
Ausser als Halterung für einzelne Zähne dienen Implantate auch als Befestigung für Brücken und Prothesen. Wie viele Kunstwurzeln man jeweils benötigt, um grössere Brücken und Prothesen im Kiefer zu verankern, hängt massgeblich von der Qualität des Knochens ab. So kann es selbst bei einem völlig zahnlosen Mund ausreichen, wenn die Prothese nur an zwei Implantaten angebracht wird. Eine grössere Zahl an Verankerungsmöglichkeiten ist zwar meist vorteilhafter. Da die Versorgung mit Implantaten teuer ist, die Patienten die Behandlungskosten zudem aus der eigenen Tasche bezahlen müssen, entscheiden sich viele von ihnen für die günstigste Variante.
Unabhängig davon, ob Luxusausführung oder Billigvariante, der künstliche Zahnersatz hat nur dann Aussicht auf Erfolg, wenn der Betroffene kooperiert. Eine wichtige Rolle spielen dabei laut Hämmerle eine gründliche Mundhygiene, regelmässige zahnärztliche Kontrollen und die Behandlung von Krankheiten, die das Einheilen des Implantats beeinträchtigen können, etwa ein Diabetes und bestimmte Immunkrankheiten.